Sonographie der Schilddrüse



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Sonographie der Schilddrüse
Neben den Laboruntersuchungen ist der wichtigste Bestandteil der Schilddrüsendiagnostik und -therapie die Ultraschalluntersuchung. Mit ihr kann zuverlässig abgeklärt werden, ob Veränderungen der Schilddrüse vorliegen und schon wegweisend eine (Verdachts-)diagnose formuliert werden.

Normalvolumen der Schilddrüse:
Mann 12–25 ml
Frau 10–18 ml
6–10jährige < 8 ml
11–14jährige < 10 ml
15–18jährige < 15 ml
Bei Kindern errechnet sich das MInimalvolumen nach der Formel: kg KG x 0,12.

Sehr hilfreich und zielführend zur Einschätzung der Dignität (Wertigkeit) sonographisch untersuchter Knoten ist das von Horvath et al. (2009) vorgeschlagene und prospektiv evaluierte System zur Klassifizierung der Befunde von Schilddrüsenknoten, das Thyroid Imaging Reporting and Data System (Tirads). Dieser Tirads-Score unterteilt die Wahrscheinlichkeit von Gut-, beziehungsweise Bösartigkeit der Schilddrüsenknoten in sechs Kategorien (siehe Abb. 15):

Tirads 1: Normale Schilddrüse
Tirads 2: Gutartige Knoten, 0 % Malignität
Tirads 3: Wahrschienlich gutartige Knoten, < 5 % Malignität
Tirads 4: Suspekte Knoten, 5–80 % Malignität
          a: unbestimmte Dignität, Malignität 5–10 %
          b: suspekte Dignität, Malignität 10–80 %
Tirads 5: Wahrscheinlich maligne Knoten, Malignität > 80 %
Tirads 6: Bioptisch gesicherte Malignität

Sonographisch finden sich entsprechend der Tirads-Kriterien folgende Befunde (nach Führer 2012, siehe auch Abb. 15)
Tirads 1: normale Schilddrüse
Tirads 2: gutartig
    echofrei mit stärker echogenen Punkten, nicht vaskularisiert
    keine Kapsel, gemischtes Echomuster, vaskularisiert, schwammartig
    keine Kapsel, gemischte Echogenität mit solidem Anteil, isoechogen, vaskularisiert, schwächer echogene Punkte
Tirads 3: wahrscheinlich gutartig
    stärker, iso- oder schwächer echogen, teilweise mit Kapsel, peripher vaskularisiert
    bei Hashimoto-Thyreoiditis
Tirads 4: verdächtig
    4a solider oder gemischter iso- oder schwächer echogener Knoten mit dünner Kapsel
    4b schwächer echogene Läsion mit schlecht definierbaren Grenzen ohne Kalzifizierungen
         stärker, iso- oder schwächer echogener Knoten mit dicker Kapsel und scholligen oder Mikrokalzifizierungen
Tirads 5: wahrscheinlich maligne
    Muster A: schwächer echogener Knoten ohne Kapsel, mit irregulärer Form und Grenzen, penetrierende Gefäße, mit oder ohne Kalzifizierungen
    Muster B: Iso- oder schwächer echogener Knoten ohne Kapsel mit multiplen Mikrokalzifizierungen und Hypervaskularisierung
    Muster C: isoechogener Knoten ohne Kapsel, gemischte Hypervaskularisierung mit oder ohne Kalzifizierungen, ohne stärker echogene Punkte
Tirads 6: Feinnadelaspirationszytologie maligne.

Mit Hilfe dieser Kategorien der B-Bild-Sonographie lässt sich entscheiden, ob die Knoten weiter diagnostiziert (ab Tirads 4) oder nur beobachtet (bis Tirads 3) werden. Diagnostisch kommen die Szintigraphie, Feinnadelpunktion und/oder chirurgische Entfernung in Betracht, wobei der Tirads-Score als ein Algorithmus für die Feinnadelbiopsie (FNB) entwickelt wurde. Alle Befunde für die Dignitätseinschätzung von Schilddrüsenknoten sind nicht als absolut zu handhaben, sondern als ein algorithmisches Kriterium. Das heißt, auch Knoten mit ausschließlich gutartigen Befunden können (wenn auch sehr selten) bösartig sein.

Gutartige Kriterien
Glatte Begrenzung, wenig bis nicht vaskularisiert, Halo, schwammartiger Aspekt mit breiten Trabekeln, hyperechogene Punkte, weiches Gewebe.

Suspekte Kriterien
unscharfe Begrenzung, reich vasukularisiert, fehlender Halo, Mikrokalk, Polgefäße, hartes Gewebe,
.

Abb. 1 und 2: Ungleichmäßige Echoarmut der Schilddrüse bei einer 31-jährigen Patientin, Schilddrüse mit etwa 8,8 ml etwas unterhalb des Normbereichs, eher atrophische Verlaufsform (Ord-Thyreoiditis), Zufallsbefund 2008, es werden keine Symptome angegeben.

Abb. 3 und 4: Ungleichmäßige Echoarmut der Schilddrüse bei einer 27-jährigen Patientin, Schilddrüse mit etwa 19,4 ml leicht vergrößert, eher hypertrophe Verlaufsform (klassische Hashimoto-Thyreoiditis), Patientin klagte unter Müdigkeit während ihrer ersten Schwangerschaft 2005. Pseudoknoten Tirads 3 im linken dorsalen Lappen.

Abb. 5 und 6: Homogen isoechogener Knoten mit einer Größe von etwa 2,9 x 1,2 cm, Zufallsbefund bei einer 49-jährigen Patientin, die über Müdigkeit klagte. Szintigraphisch erscheint der Knoten neutral, es besteht eine leichte Hypothyreose, da die Patientin ein viel zu kleines Organ hat, siehe re. Abb. mit rechtem Schilddrüsenlappen, der nur 1,32 ml Volumen hat. Die Patient ist unter L-Thyroxin 150 ug im Wechsel mit 125 ug beschwerdegebessert. Der Knoten auf der linken Schilddrüsenseite (Abb. li.) nimmt fast den gesamten Lappen ein, ist peripher vaskularisiert, mit einer dünnen Kapsel (Tirads 4a) und wird im Follow-Up kontrolliert.

Abb. 7 und 8: Isoechogener, inhomogener Knoten mit echoarmen Arealen, etwa 3,9 x 2,0 cm Größe bei einer 61-jährigen Patientin. Man erkennt eine glatte Begrenzung, echonormale Areale im Wechsel mit echoarmen Anteilen, Tirads 4a. Der Knoten ist szintigraphisch warm und wird mit L-Thyroxin 125 seit Jahren behandelt, warmes Adenom. Der Befund ist stabil und wird einmal im Jahr kontrolliert. Durch die Behandlung mit L-Thyroxin ist das TSH supprimiert, was gewünscht ist, die Patientin ist beschwerdefrei.

Abb. 9 und 10: Ebenfalls inhomogener Knoten wie bei Abb. 7 und 8, der Farbdoppler gibt eine verstärkte Durchblutung an und lässt zwischen zystischen Knoten-Strukturen und Gefäßen differenzieren. Tirads 4b. 67-jährige Patientin mit ebenfalls warmem Knoten unter supprimierender Behandlung mit L-Thyroxin.

Abb. 11 und 12: Schilddrüsenknoten einer 40-jährigen Patientin, mit kräftiger randständiger Verkalkung, szintigraphisch neutral, euthyreot. Zufallsbefund im Rahmen einer Schilddrüsenuntersuchung. Grobe Verkalkungen von Schilddrüsenknoten, insbesonders schalenförmige Kalzifizierungen sprechen eher für einen gutartigen Knoten, erfordern regelmäßigen Follow Up (Tirads 4b) wenn das Szintigramm nicht auffällig ist. Feine Verkalkungen hingegen wären arbeitshypothetisch immer suspekt bis zum Beweis des Gegenteils, ebenfalls bei auffälliger Szintigraphie (reduzierte Speicherung). Es erfolgte keine Therapie bisher.

Abb. 13 und 14: Zystischer Knoten, bzw. Zyste in einer vielknotigen Schilddrüse (Struma multinodosa) bei einer 28-jährigen Frau. Dass es sich nicht um ein Gefäß handelt, erschließt sich entweder in der mehrdimensionalen Schallung oder der Aussparung beim Farbduplex (Abb. re. ohne Farbecho im Duplexrechteck, während die Arteriolen rot erscheinen). Therapie erfolgte mit L-Thyroxin 75 ug und dem Ziel, TSH in den supprimierten Bereich zu bringen, um die doch deutliche Verknotungstendenz der multi-autonomen Schilddrüse zu stabilisieren. Bisher seit 5 Jahren erfolgreich, im Farbduplex deutliche Abnahme der Durchblutungsintensität. L-Thyroxin erfolgt nach Abwägung, trotz des erhöhten Osteoporoserisikos bei Einnahme im jungen Alter (Peak Bone Mass).



Abb. 15 Sonographien von Knoten der Schilddrüse, aus Horvath et al. (2009), mit freundlicher Genehmigung von Carmen Franco.
Bild A: Kolloidale Zysten, anechogene Areale mit hyperechogenen Punkten, Tirads 2, Kolloid-Typ 1.
Bild B: Kolloidaler Knoten, isoechogene Areale mit hyperechogenen Punkten, Tirads 2, Kolloid-Typ 2.
Bild C: Kolloidaler Knoten, iso- und anechogene Areale mit breiten Septen und hyperechogenen Punkten, Tirads 3, Kolloid-Typ 3.
Bild D: Hashimoto-Thyreoiditis: hyperechogener Pseudoknoten (Pfeil), iso- oder hypoechogene Areale Tirads 3.
Bild E: .Solider hyperechogener Knoten ohne Kalzifizierungen, dünne Kapsel, Tirads 4a.
Bild F: Hypoechogenes Areal mit unscharfer Begrenzung ohne Kalzifizierung, De Quervain Thyreoiditis, Tirads 4a.
auch möglich wäre bei so einem Bild ein Malignom.
Bild G: Suspekter Knoten, heterogene Areale, Kalzifizierungen, dicke Verkapselung, Tirads 4b.
Bild H: Malignes Muster, hypoechogene Knoten, unscharfe Begrenzung mit (dünner Pfeil) oder ohne Verkalkungen (dicker Pfeil), Tirads 4b.
BIld I: Malignes Muster, isoechogene Areale, unscharfe Begrenzung, "Salz- und Pfeffer" Aspekt durch peripheren Mikrokalk, Tirads 5.
Bild J: .Gemischter Knoten mit iso- und hypoechogenen Arealen, Kalk, keine hyperechogenen Punkte, Tirads 5.


Literatur
Führer, G. 2012: Was gibt es Neues in der Thyroidologie? – 1. Schilddrüsen-Symposium Ruhr, 12. Mai 2012, Zeche Zollverein Essen.
Grünwald, F. & Middendorp, M. 2008: Neue Erkenntnisse zu Erkrankungen der Schilddrüse. New Findings in Thyroid Disease. – Dtsch. Ärztebl., 105 (4), 69–70.
Horvath, E., Majlis, S., Rossi, R., Franco, C., Niedmann, J. P., Castro, A. & Dominguez, M. 2009: An Ultrasonogram reporting system for Thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. – J. Clin. Endocrin. Metab., 94 (5), 1748–1751.


                                       
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